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DRG給臨床營養的挑戰與機遇

作者:冬澤特醫 發布時間:2020-10-19 13:08:00 瀏覽次數:240

陳偉:中國醫學科學院北京協和醫院臨床營養科副主任,博士學位,主任醫師,博士生導師。

任中國營養學會臨床營養分會主任委員,中國醫師協會營養醫師專業委員會副主任委員,中國醫療保健國際交流促進會營養與代謝管理委員會主任委員,中華醫學會腸外腸內營養學分會委員,老年學組副組長,北京糖尿病防治協會理事長。

健康中國與DRG

健康中國戰略提出十五條戰略,最核心的一條是每個人是自己健康的第一負責人,逐漸從治療疾病走向健康守護和健康促進。這個策略在醫療口靠的是DRG(Diagnosis Related Groups疾病診斷相關分組),它防止過度治療的同時也保障該治的病能有充足的資金治療。

DRG的目標在于從以往的按診療項目付費到按病組打包付費。按項目付費是查一個項目就支付多少,很容易發生過度醫療。例如,如果費用多用在病的前端(如檢查)的時候,到后端(如出現并發癥或嚴重并發癥的時候)的經費反而不夠。將來的按病組打包,是查出一個病,依據這個病該花費多少來決定支付。

全世界都在進行醫保的改革,DRG已經有30+年歷史,我認為目前為止是比較合理的模式。我國從6500萬份病歷中找出診療信息,決定這種病有多少并發癥,看病組需要付多少來進行醫保支付。未來是醫院給國家及醫療資源省了多少錢,國家就補貼你多少,而不是你花了多少錢我就報銷多少。

臨床營養在DRG中面臨的挑戰

DRG1.0版把營養不良相關疾病包括在內是很好的,今年開始討論2.0版注重并發癥的防治,依據是6500萬份病歷中有多少寫出營養不良診斷的,結果發現不超過0.5%的病歷診斷了營養不良,使得營養不良很難作為嚴重并發癥(MCC)里進行醫保獨立支付。

其實,營養風險和營養不良的診斷在我國是是近三年才明確提出的,而目前做決策的病例包括5-10年甚至以上的。目前臨床大夫篩查營養不良并寫入病歷的比例確實低,這是目前臨床營養面臨的一個很大的挑戰。

而我們大家都知道,營養不良會加重并發癥,加重醫療耗費,我們要證明臨床營養支持能減少醫保支出,但目前中國的本土數據非常少。例如美國ERAS相關的研究結果顯示,如果給了早期(24-48小時之內)的腸內營養,就能降低病死率,節省醫療費用。臨床營養不是可有可無,是完全不可或缺的。

臨床營養在DRG中的機遇

在新冠肺炎時期,衛健委發文特別重視營養治療,表明國家已經開始重視臨床營養,營養人逐漸在疾病治療中發揮作用。但是如何發揮作用,目前沒有一個標準化的流程,這個流程就叫臨床路徑。在去年的12月,國家衛健委發了242個新的臨床路徑,我們在21種疾病路徑中納入營養治療。

目前納入路徑的疾病都是和營養不良密切相關,如果沒有營養風險篩查和營養不良干預,整個疾病都會受很大影響。但是國家一共發了1212種疾病,我們目前還只放了100+種,再放要進行申請。2019年的這版規定一住院就要進行營養篩查,住院中有營養不良的要增加營養藥物的治療。

什么時候特醫食品也能納入其中,我個人認為需要兩個必要條件:第一必須把營養治療納入到臨床路徑和診療科目里;第二讓醫保部門看到營養(含特醫食品)的經濟學效應。藥物治療必須有病歷首頁,你必須有營養不良這樣的記錄,才有具備了醫保支付的條件,這就是大家要把營養篩查寫在病歷里的原因。

到目前的第二個階段需要我們所有營養人參加撰寫臨床路徑的釋義,把營養和疾病的關系和診療內容都寫進去,納入到MCC(嚴重合并癥并發癥)和CC(合并癥并發癥)中。患者營養不良出院容易引起并發癥而二次入院,我們營養人在其中的任務是,要拿出具體的數據證明我們避免了二次入院,證明我們確實做了工作并起到了這樣的效果。

總結

一邊是機遇一邊是挑戰,DRG是對臨床營養發展的一個非常好的工作模式,它讓我們重新回顧和梳理臨床和營養的關系和營養對臨床的促進,同時能圓滿完成DRG。

-文章來源于快倍溢 ,作者陳偉

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